Refluxo Vésico Ureteral

É definido como fluxo retrógrado da urina, da bexiga para o ureter, podendo chegar até o rim. Causado por um defeito congênito na implantação do ureter na bexiga que normalmente possui uma válvula que impede o retorno da urina para os rins protegendo-os assim de infecções.

  1. Incidência
    De 0,5 a 2,0% das crianças. Sua incidência aumenta para 30 a 50% nas crianças com infecção urinária de repetição.
  2. Sintomas
    Em crianças que apresentarem queixas urinárias (ardor miccional), infecção urinária de repetição ou quadro infeccioso de causa ignorada.
  3. Diagnóstico
    Através da uretrocistografia miccional (é um raio X no qual injetamos contraste na bexiga através de uma sonda uretral demonstrando a presença do refluxo).
  4. Classificação
    É classificado em graus de acordo com a sua intensidade:5. Tratamento

5.1. Clínico:
Utilizado nos casos de menor gravidade (graus I a III):
Baseia-se na administração de antibióticos para a erradicação da infecção e posterior manutenção com doses subclínicas da medicação, administrado por períodos prolongados, anos (com rigoroso seguimento ambulatorial).

5.2. Cirúrgico:
I) Endoscópico : Realizado por via transuretral (sem incisões da pele).
Através de injeção subureteral de substâncias que moldam a entrada do ureter na bexiga e impedem o refluxo de urina. As substâncias atualmente utilizadas são: o Teflon e o Macroplastic. Proporcionam bons resultados curando aproximadamente 85 a 95% dos casos.
II) Convencional : É a cirurgia de reimplante ureteral (plástica que reconstitui a junção do ureter com a bexiga). Realiza-se incisão da pele na região abdominal inferior semelhante à incisão de uma cesariana e confecciona-se um túnel antirefluxo atraves da parede muscular da bexiga. Proporcionam bons resultados em até 98% dos casos, sendo superior no momento ao método endoscópico.

Conseqüências de não se tratar?
• Déficit do desenvolvimento da criança (devido a infecções).
• Destruição dos rins com futura necessidade de se recorrer a hemodiálise e/ou transplante renal.

Distopias Testiculares

São anomalias congênitas em que o testículo não desce para sua localização pós-natal habitual, o escroto, ou se encontra fora do seu trajeto habitual.

  1. Tipos
    • Testículo Retrátil: quando o testículo permanece fora do escroto, mas pode descer até ele espontaneamente ou com manobras durante o exame físico. Geralmente até a puberdade tendem a se acomodar no interior do escroto sem necessitar de tratamento.
    • Criptorquidia: testículos fora da bolsa, mas posicionados ao longo do trajeto habitual de sua descida.
    • Ectopia Testicular: quando o testículo é palpável fora do trajeto normal de sua descida (ex. na coxa ou no períneo).
  2. Incidência
    • Recém-nascidos a termo 3,4%
    • Recém-nascidos prematuros: Testículo Ectópico – 30,3%
    • Crianças com 1 ano – 0,8%
    • Adultos – 0,8%
  3. Diagnóstico
    • Exame físico *
    • Ultra-som *
    • Tomografia
    • Laparoscopia (é o método de escolha mais eficaz quer para o diagnóstico como para o tratamento).
    * Na maioria das vezes suficientes
  4. Tratamento
    Entre 12 e 18 meses de vida já começam a existir danos ao testículo que estiver fora do escroto. Portanto, a partir desta idade está indicado tratamento.

Formas de tratamento:
• Clínico – Hormonal: Injeções ou hormônios de spray intra- nasais (GnRH e HCG).
• Cirúrgico – Convencional: Incisão inguinal e colocação do testículo no seu lugar habitual (escroto).
Laparoscópico: é o método mais moderno no qual nos utilizamos de pinças e ópticas locadas através de mínimas incisões na pele. Pode ser utilizado para o diagnóstico do testículo intra-abdominal e tratá-lo.

Caso não seja tratado:
O não tratamento pode levar a maior incidência de tumores testiculares malignos, infertilidade e efeitos psicológicos negativos.

JUP

É a principal e mais comum anomalia da pelve renal (seguimento da via excretora que possibilita a drenagem da urina do rim ao ureter). Ocorre uma obstrução total ou parcial da extremidade inferior da pelve, dificultando a drenagem da urina.

  1. Incidência
    Ocorre em 1 a cada 800 a 1500 indivíduos. Sendo mais freqüente no sexo masculino.
    Causas: na maioria das vezes não encontramos uma causa aparente podendo entretanto estar associada a presença de vasos anômalos ou aderências fibrosas. Podem ser adquiridas, ocorrendo em indivíduos com refluxo vésico-uretral persistente de longa duração.
  2. Sintomas
    Os seus sintomas são: massa abdominal, sangramento na urina, infecção urinária, dor abdominal e lombar.
    Diagnóstico: o principal método é o ultra-som (evidenciando-se a dilatação do rim: hidronefrose muitas vezes antes do nascimento ao realizar exame de rotina prenatal). Porém, por vezes a confirmação diagnóstica se faz através de outros métodos: urografia excretora, pielografia ascendente, renograma (cintilografia nuclear) etc.
  3. Tratamento
    O tratamento deve ser feito quando há comprovação do déficit de drenagem de urina associado a deterioração progressiva da função renal ou quando apresentar quadro clínico doloroso.

Tipos de tratamento:

3.1. Clínico: nos casos que não observamos prejuízo da função renal, sem que haja progressão da dilatação das vias excretoras. Opta-se pelo seguimento clínico através de exames periódicos de controle.

3.2. Cirúrgico: (quando há clínica importante ou déficit progressivo da função renal) podendo ser:

I) Tradicional: é a cirurgia tradicional por via aberta denominada de Anderson-Hynes que consiste na realização de incisão da pele na região lombar, com abordagem de região da obstrução (onde é realizadaa área de estreitamento e a seguir uma plástica restaurando a permeabilidade da junção). Atualmente está técnica vem perdendo espaço para as menos invasivas como a Cirurgia Percutânea e a Ureteroscópica (Cateter de Acucise) ou a Videolaparoscópica odas realizadas no Hospital Amaral Carvalho.

II) Endopielotomia Percutânea: é o método no qual realiza-se uma punção lombar (pequeno orifício através da pele) e através deste se introduz um nefroscópio que nos permite operar visualizando-se a cirurgia através de um monitor de TV. Introduz-se uma microtesoura ou microfaca ou microgancho que incisará a região do estreitamento. Este método proporciona bons resultados, superponíveis aos obtidos com a cirurgia tradicional.

III) Endopielotomia com Acucise: trata-se de um cateter especial cuja extremidade possui um balão dilatador e um arco metálico que permite a incisão da pelve renal através da utilização de corrente elétrica transmitida por aparelho de Raio X. Dura minutos, recebendo o paciente alta no mesmo dia do procedimento. Seus resultados são semelhantes aos anteriores tendo a vantagem de não ser necessárias incisões, sendo portanto indolor no período pós-operatório. Sua grande desvantagem é o preço (só o cateter custa $1200 dólares).

Enurese

Enurese é a micção involuntária, numa idade na qual o controle voluntário do reflexo miccional já deveria estar presente. A maioria das crianças adquire esse controle em torno dos 5 anos.

Incidência
A enurese noturna é 50% mais comum em meninos do que em meninas e quando ambos os pais ou um dos pais foi enurético, 77% e 44% dos filhos também o serão, respectivamente. Mais de 80% dos episódios são noturnos. A taxa de resolução espontânea é de 15% ao ano.

Causas:
• Fatores genéticos.
• Fatores psicológicos.
• Alterações vesicais.
• Alterações do sono.
• Retardo no desenvolvimento neurológico.

Diagnóstico
• Anamnese (história detalhada dos episódios e do paciente).
• Exame físico.
• Exames complementares: urina, ultra-som, urodinâmica etc.

Tratamento
• Orientação dos pais quanto a evolução favorável da doença.
• Evitar alimentos que contenham cafeína, chocolate e corantes.
• Treinamento vesical.
• Diminuir a ingestão de líqüidos ao final do dia.
• Modificação de comportamento.
• Medicamentoso:
• antidepressivos
• anticolinérgicos
• hormônio anti-diurético
• Psicoterapia.
• Dispositivo de alarme (condicionamento miccional).

Bexiga Neurogênica

Por bexiga neurogênica entende-se a alteração do funcionamento vesico-esfincteriano (bexiga e uretra) decorrente de problemas neurológicos.
Normalmente, armazenamos urina na bexiga até que ao estar repleta temos a sensação de bexiga cheia e atraves de controle voluntário relaxamos o esfinter uretral e o musculo detrusor se contrais esvaziando-a completamente.

As condições normais de armazenamento urinário incluem:

  • Bexiga com capacidade normal, (aproximadamente 300 a 400 ml) propicinado intervalos confortáveis entre as micções de 3 a 4 horas.
  • Ao armazenar a urina tenha uma pressão intravesical baixa, permitindo os esvaziamento normal dos rins e ureteres.
  • Ausência de refluxo para os ureteres (que é o retorno da urina da bexiga para os rins, fato este anormal).

O mecanismo de esvaziamento vesical pressupõe a integridade de todos os elementos nele envolvidos. Uma bexiga que aceite o volume normal de urina, a baixas pressões, um mecanismo esfincteriano eficiente impedindo a perda de urina nos intervalos entre as micções mas que tambem relaxe adequadamente nos momentos do esvaziamento vesical. Assim sob controle do sistema nervoso, o maestro da micçào, a bexiga, se contrai, sincronicamente com o relazamento do esfincter uretral ocorrendo uma micção normal.

Causas:

  • Congênitas
  • Mielodisplasias
  • Agenesia sacral
  • Disrafismos medulares (lipoma, cisto, etc)

Adquiridas:

  • Trauma raqui-medular
  • Trauma craniano
  • Tumores cerebrais e medulares
  • Infecciosas (mielites, meningites)
  • Pós-cirurgias (vertebra, medula etc)
  • Degenerativas (diabetis, doença de Parkinson)

Classificação:
Uma forma prática de classificá-la segue abaixo:

2.1. Bexiga Neurogênica Hiperreflexa

  • Associada a lesão medular supra-sacral ou centros superiores. Exemplos: esclerose múltipla, doença de Parkinson.
  • Pode apresentar-se com incordenação vesical e esfincteriana (bexiga-uretra) chamada de dissinergia vesico esfincteriana.

2.2. Bexiga Neurogênica Flacida (Arreflexa)

  • Associada a lesão medular a nível sacral ou lesão neurológica periférica
  • Pode apresentar-se com dissinergia vesico esfincteriana
  1. Sintomas
    Principais sintomas:

Incontinência Urinária

  • por hiperratividade vesical
  • por transbordamento
  • por insuficiência esfincteriana

• Dificuldade ou Retenção Urinária

• Alterações motoras e sensitivas

• paralisia
• deficit de sensibilidade

3.1. Diagnóstico:
• História clínica
• Exame físico neurológico
• Ultrasonografia
• Estudo Urodinâmico (o mais importante)

  1. Tratamento
    É dirigido para o tratamento do distúrbio neurológico de base quando possível.

4.1. Objetivos:
• prevenção da função renal
• obter esvaziamento completo da bexiga
• obter a continência urinária socialmente aceitável
• eliminar a infecção urinária

4.2. Medidas terapêuticas:
a) Manobra de esvaziamento vesical (credé)
b) Cateterismo vesical intermitente
c) Medicamentos via oral:

• anticolinérgicos (Oxibutinina)
• miolíticos (Toxina Butolinica)

d) Bloqueio neurais
e) Estimulação elétrica / neuro modulação
f) Tratamento cirúrgico

• vesicostomias, esfincterotomias
• ampliação vesical, derivações urinárias, cirúrgia do refluxo etc.

Varicocele

É a dilatação das veias espermáticas, que drenam os testículos e que se apresentam como se fossem varizes.

  1. Localização
    Localiza-se nas veias do cordão espermático que drenam os testículos. Geralmente são visíveis quando o paciente encontra-se em pé, aparecendo saliente na superficie da pele escrotal.
  2. Incidência
    Geralmente afetam adolescentes ou adultos jovens podendo no entanto apresentar-se na infância ou tardiamente em idades mais avançadas (nestes casos sempre deveremos suspeitar da presença de tumores que possam comprimir os vasos venosos no abdomen).
  3. Sintomas
    As pessoas podem apresentar dor local (refletida no testículo) e desconforto, frequentemente na posição em pé, piorando aos esforços físicos e melhorando ao repouso. Ela pode ser responsável pela atrofia testícular podendo levar à infertilidade.
  4. Tratamento
    Nos casos em que ocorram as conseqüências desfavoráveis, tais como dor e infertilidade deveremos optar por tratamento cirúrgico, que é simples e resolve a grande maioria dos casos. Ela poder ser realizada por incisões tradicionais ou por videolaparoscopia.

Hidrocele

É uma coleção líquida no interior do envoltório dos testículos, apresentando-se como aumento do volume escrotal. Geralmente é unilateral e indolor embora dependendo do volume poderá causar desconforto local.

  1. Causas
    Nas crianças, freqüentemente está associada a presença de hérnias inguinais. Nos adultos, é secundária a processos traumáticos ou inflamatórios/infecciosos, que podem acometer os testículos ou epidídimos. Pode também estar associada aos tumores de testículo.
  2. Diagnóstico
    O diagnóstico é clínico, através da palpação escrotal, e de um teste realizado com uma simples lanterna, chamado de transiluminação. Quando existem dúvidas deve ser realizado ultra-som e exames laboratoriais para afastar a possibilidade de tumor testicular.3. Tratamento
    Nos casos de hidroceles pequenas pode-se optar pelo acompanhamento clínico. Quando são volumosas, o tratamento pode ser a aplicação de substâncias esclerosantes, por punção com agulha onde drenamos o conteúdo líquido da hidrocele e aplicamos álcool absoluto. É um método eficaz realizado em consultório sob anestesia local. Nos casos em que falha ou nos de maiores dimensões deve-se optar pela cirurgia convencional.