Laparoscopia

É uma técnica cirúrgica recentemente desenvolvida que permite que diversas operações sejam realizadas por meio de uma microcâmera de televisão introduzida no abdômen do paciente por um pequeno orifício (em média 1 centímetro), eliminando-se desta forma as tradicionais incisões. Existe uma forma de cirurgia laparoscópica denominada “mão assistida” na qual por uma pequena incisão o cirurgião pode colocar uma das mãos dentro do abdômen e com a outra manipular as pinças laparoscópicas. Tem a vantagem de ter uma curva de aprendizado menor.

Todas as cirurgias podem ser realizadas através da videolaparoscopia?
Não. Muitas cirurgias não podem ser realizadas por esta técnica, quer seja por impossibilidade técnica, tal como o paciente possuir cirurgias abdominais prévias, com aderências internas que impedem a passagem do aparelho, tumores de grandes proporções, quer seja pelo fato de esta técnica não trazer nenhuma vantagem ao paciente em relação às técnicas já existentes (como as cirurgias de próstata que podem ser realizadas pela própria uretra ou por via perineal).

Quais as cirurgias mais indicadas para se utilizar esta técnica?
Na área da urologia, as indicações mais comuns são: extração de rins atróficos (contraídos), colocação na bolsa escrotal de testículo de crianças que nasceram com ele dentro do abdômen, retirada de grandes cistos renais ou “cistos” provocados por cirurgias prévias (linfoceles), extração de tumores de glândula supra-renal, biópsia de rim, biópsia ou retirada completa de gânglios que estejam dentro do abdômen, coletando material para que se faça o diagnóstico diferencial entre moléstias benignas ou malignas, propiciando melhor planejamento terapêutico.

  1. Vantagens
    Várias são as vantagens para o paciente, dentre elas temos:
    . Ausência de cicatriz visível, já que normalmente a câmera de TV é introduzida pela cicatriz umbilical e os outros instrumentos, que variam de 2 a 4mm são passados através de pequenas incisões de 0,5 cm que ficam imperceptíveis com o passar do tempo.
    . Pouca dor pós-operatória e alta hospitalar extremamente precoce, quando comparada à mesma cirurgia realizada de maneira tradicional.
    . Menor perda sangüínea e menor chance de formação de hérnias no local operado.
    . Retorno mais rápido as atividades normais.
  2. Desvantagens
    . Os equimamentos utilizados são caros.
    . O tempo operatório sempre mais longo quando comparado a cirurgia tradicional.
    . A curva de aprendizado muito longa, dependendo de grande habilidade e destreza manuais (cirurgia para poucos).
    . Suas complicações quando ocorrem costumam ser graves.
    . O custo final para o paciente geralmente é bem mais caro.

Cirurgia a Lazer

Há algumas décadas, iniciada por Eistein, os Raios Laser foram descobertos e a seguir a sua aplicabilidade na área médica.
São uma forma de energia altamente concentrada que dependendo da sua intensidade e tempo de exposição poderá seccionar tecidos, cauterizar vasos (veias e artérias), vaporizar tecidos etc.

  1. Tipos
    Muitos, porém para utilização na área médica temos: GÁS CARBÔNICO (utilizado em pele e mucosas), o YAG-NEODYMINIUM para próstata e bexiga e o HOLMIUM para próstata, bexiga e para fragmentar cálculos no aparelho urinário.
    Quais as cirurgias que podem ser realizadas por este método?
    Dependendo de cada caso poderemos operar a próstata, tumores de bexiga e até fragmentar cálculos do trato urinário.
  2. Vantagens
    Muitas, pois quando bem indicado evita o sangramento; pode em muitas ocasiões ser utilizado com anestesia local (portanto sem internação hospitalar ,em regime ambulatorial); é mais preciso delimitando com maior exatidão as áreas a serem operadas; a convalescença no pós-operatório costuma ser bem menor, sendo quase indolor e o tempo de internação quando necessário muito mais breve quando comparado às cirurgias convencionais.
  3. Desvantagens
    É um tipo de energia muito potente que necessita de muita segurança para operá-la evitando graves acidentes que podem ocorrer se não seguirmos rigidamente as normas de segurança. A segunda desvantagem é seu custo. Os aparelhos de LASER custam em média $ 100.000 (cem mil dólares). A maioria utiliza-se de fibras que devem ser substituídas a cada operação, custando média de $ 500.00 (quinhentos dólares), consequentemente as operações nas quais utilizamos os LASERS ficam mais caras quando comparadas com as convencionais.

Litotripsia

  1. Incidência
    É muito variável, dependendo de fatores genéticos (familiares), ambientais (clima, profissão) e dos hábitos alimentares. Está relacionada também a algumas doenças metabólicas (hiperparatireoidismo).
  2. Diagnóstico
    Pelos sintomas que os cálculos apresentam, dependendo de sua localização. O mais comum é a cólica renal. O diagnóstico da presença do cálculo é feita pelo Raio X de abdômen ou pelo Ultra-som. As vezes é necessário fazer Rx com contraste (Urografia Excretora) para definir a localização do cálculo e estudar a função renal e consequências para o trato urinário.
  3. Tratamento
    A maioria dos cálculos urinários são ÚNICOS, MENORES que 0,5 cm, sendo eliminados em 90% dos casos apenas com tratamento clínico ambulatorial (medicamentos tomados em casa sem necessidade, na maioria dos casos, de internação hospitalar). Quando são obstrutivos, múltiplos ou maiores, devem ser tratados, hoje em dia, pela LITOTRIPSIA (também chamada de LECO) ou por meios minimamente invasivos (cirurgias endoscópicas). Na atualidade, raramente necessitamos submeter o paciente a cirurgias convencionais (chamadas de abertas, realizadas através de incisões na pele).

3.1. Litotripsia:
É a implosão dos cálculos que se formam em nosso aparelho urinário utilizando-se de máquinas modernas (litotridores) e que há alguns anos eram tratados através de cirurgias convencionais (com incisões, permanecendo o paciente internado alguns dias e afastado de seu trabalho por algumas semanas).
É a forma mais utilizada atualmente. As máquinas, litotridores, têm a capacidade de implodir (fragmentar o cálculo), em regime ambulatórial, sem internação e sem necessidade de anestesia. Terminada a sessão que dura em média 40 minutos, o paciente vai para casa imediatamente, retornando a seu trabalho no dia seguinte.

Como são tratados os cálculos em que a LITOTRIPSIA FALHOU?

3.2. Existem três possibilidades: Cirurgia Percutânea, Ureterolitotripsia e Cirurgia Aberta Convencional.

  1. Se localizados nos RINS utilizamos a chamada CIRURGIA PERCUTÂNEA na qual, sob anestesia geral, através de uma agulha puncionamos o rim, dilatamos o trajeto da agulha permitindo a passagem de aparelhos, que sob visão direta, visualizados através de monitores de TV, nos permite a fragmentação e retirada de todos os cálculos ali presentes. O paciente permanece geralmente internado apenas 1 ou 2 dias.
  2. Se localizados nos URETERES (condutos que transportam a urina dos rins para a bexiga) podem provocar quadros dolorosos intensos (cólicas), podendo obstruir totalmente os ureteres e levar à exclusão renal. Realizamos sob raquianestesia com a utilização de modernos aparelhos denominados URETEROSCÓPIOS (muito delicados e finos que nos permitem entrar dentro dos ureteres). A realização da ureteroscopia nos permite a visualização dos cálculos, retirando-os com auxílio de pinças especiais. Quando maiores, são implodidos e a seguir seus fragmentos extraídos. Todo o procedimento é monitorizado por TVs. Os pacientes permanecem internados apenas UM DIA. No dia seguinte, retornam às suas atividades normalmente.

Duplo J: trata-se de um cateter com curva em forma de J nas suas duas extremidades, impedindo que seja expelido pelo organismo, feito de material extremamente delicado, de grande utilidade, pois após retirarmos um cálculo poderá haver edema residual que irá temporariamente impedir o fluxo normal de urina. A colocação do duplo J, ao final de uma ureteroscopia, permitirá drenagem normal de urina, facilitando também a saída de fragmentos do cálculo que por ventura tenham restado. Permanecem por algumas semanas, sendo retirados através de cistoscopia realizada em consultório sob anestesia local em ambulatório.

Endourologia

Endourologia
A endourologia é a subespecialidade da urologia responsável pelo tratamento de diversas doenças do trato urogenital sem a realização de incisões na pele ou apenas com pequenas incisões. Juntamente com a laparoscopia, esta foi a área que mais se desenvolveu nos últimos 30 anos. Assim, a agressão cirúrgica é mínima para o paciente, causando quase nenhuma dor, alta hospitalar e retorno às atividades precocemente e excelente resultado estético.
As doenças mais comumente tratadas pela endourologia são os cálculos urinários, os tumores uroteliais e a hiperplasia prostática benigna.
Tratamento dos cálculos urinários: De acordo com o tamanho e o local dos cálculos, estes podem ser tratados por litotripsia extra-corpórea, cirurgia renal percutânea ou pela ureteroscopia.

Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO)
A LECO baseia-se na geração, concentração e focalização à distância das ondas de choque. O fenômeno físico que ocasiona a fragmentação do cálculo é a rápida formação de um gradiente de pressão quando as ondas de choque concentradas e focalizadas encontram sólidos de diferentes propriedades acústicas. O fluido onde essas ondas são geradas e a maioria dos tecidos corporais, apresentam propriedades acústicas semelhantes: dessa forma, as ondas de choque atravessam esses tecidos com um mínimo de perda de energia. O efeito destrutivo ocorre quando essas ondas encontram, na área focal, materiais de diferentes propriedades acústicas, tais como o cálculo renal. Nesse momento, é criada uma força de tensão que poderá exceder a força coesiva do cálculo, iniciando-se a sua fragmentação.

Cirurgia Renal

Cirurgia Renal Percutânea
Cirurgia realizada para o tratamento dos cálculos renais maiores de 2 cm e/ou quando há alguma anomalia da anatomia intra-renal. É realizada uma punção renal por via lombar com uma agulha, guiada com radioscopia. Um fio-guia é passado para o interior do rim e o trajeto é dilatado com dilatadores renais ou balão. Um aparelho chamado nefroscópio é introduzido no interior do rim, localizando os cálculos. Estes são fragmentados com brocas (litotridores) e os fragmentos são retirados com pinça, até a limpeza total do rim.

Ureteroscopia

Ureteroscopia
Realizada com a introdução de um aparelho chamado ureteroscópio através da uretra, sob anestesia. Os aparelhos rígidos são utilizados para tratar cálculos no ureter inferior e médio. Os aparelhos flexíveis alcançam a cavidade renal e são utilizados para tratar cálculos no ureter superior e no interior do rim. Os cálculos são visualizados e a imagem é vista em um monitor de TV. Os cálculos são fragmentados com brocas (litotridores) e os fragmentos retirados com uma cesta (basket).

Tratamento dos tumores uroteliais:
Os tumores uroteliais mais comuns são os de células transicionais e se localizam principalmente na pelve renal (tumor de pelve renal) e bexiga (tumor de bexiga). A grande maioria dos tumores de pelve renal são tratados por nefroureterectomia por laparoscopia, mas alguns casos específicos, como por exemplo, pacientes portadores de rim único, podem ser tratados por ureteroscopia e/ou cirurgia renal percutânea. Inicialmente, todo o tumor de bexiga deve ser tratado com ressecção transuretral do tumor (RTU de bexiga), para fins de confirmação diagnóstica, avaliação do tipo histológico e grau de invasão. A RTU de bexiga é feita com o uso de um aparelho chamado ressectoscópio, o qual é introduzido na bexiga pela uretra, com o paciente anestesiado. Através de um monitor de TV, o urologista é capaz de avaliar o tumor e raspá-lo (ressecá-lo) total ou parcialmente. O material obtido é encaminhado para a avaliação patológica. Nos casos de tumores invasivos, o paciente é submetido à cistectomia radical, associada ou não à radio e/ou quimioterapia.

Tratamento da hiperplasia

Tratamento da hiperplasia prostática benigna (HPB):
A RTU de próstata é feita com o uso de um aparelho chamado ressectoscópio, o qual é introduzido até a próstata pela uretra, com o paciente anestesiado. Através de um monitor de TV, o urologista é capaz de avaliar a próstata e raspá-la (ressecá-la), até se obter uma boa abertura da loja prostática, permitindo assim a livre passagem da urina no momento da micção.

Ultra-som renal

No ultra-som renal podemos identificar cistos, que normalmente apresentam-se de forma esférica e conteúdo líquido. Os tumores são diagnosticados baseando-se em suas características e dependendo dos seus componentes, pode ser de origem benigna, como angiomiolipoma, ou maligno, como carcinoma renal. Importante lembrar que imagens menores de 1,5 cm são difíceis de serem individualizadas e eventualmente precisam de métodos diagnósticos adicionais.
O ultra-som tem papel importante na identificação de cálculos e em suas repercussões. A hidronefrose (dilatação das vias urinárias) pode ser facilmente visualizada pelo ultra-sonografista.

Ultra-som da Bexiga

O ultra-som vesical é muito útil na avaliação do resíduo pós miccional naqueles pacientes com sintomas urinários baixos (como H.P.B.) e principalmente na identificação de cálculos, divertículos, ureteroceles e tumores vesicais. Nos tumores podemos avaliar a sua extensão e o possível acometimento de outros órgãos.

Ultra-som da próstata

O ultra-som da próstata pode ser realizado via abdominal ou transretal. No ultra-som abdominal podemos avaliar morfologia e dimensões da próstata, além d a presença de cálculos vesicais e volume residual urinário pos miccional. O ultra-som transretal hoje já é realizado com transdutores mais finos portanto meons desconfortáveis prestando-se para avaliar com mais precisão as doenças prostáticas, como o câncer. É através do ultra-som transretal que se realiza a biópsia de próstata (coleta de material) nos casos suspeitos da presença do tumor.

Ultra-som do Escroto

Hoje o ultra-som é o método mais utilizado para avaliar as enfermidades do escroto. Ele nos fornece informações a respeito do tamanho, morfologia, presença de nódulos, pequenos não palpáveis ao exame físico, nos auxiliando tambem no estudo de casais inférteis.
As patologias mais freqüentes dos testículos encontradas na prática clínica são: hidrocele, varicocele e orquiepididimites (infecção do testículo) alem da avaliação para o diagnóstico das causas das dores testiculares.
Um grande avanço para a investigação da dor aguda no escroto foi a introdução do estudo Doppler (ultra-som que permite o estudo dos vasos sanguíneos a cores), diferenciando assim casos cirúrgicos de não cirúrgicos.
Os tumores de testículos também são identificados através da ultra-sonografia, assim como sua extensão.

Refluxo Vésico Ureteral

É definido como fluxo retrógrado da urina, da bexiga para o ureter, podendo chegar até o rim. Causado por um defeito congênito na implantação do ureter na bexiga que normalmente possui uma válvula que impede o retorno da urina para os rins protegendo-os assim de infecções.

  1. Incidência
    De 0,5 a 2,0% das crianças. Sua incidência aumenta para 30 a 50% nas crianças com infecção urinária de repetição.
  2. Sintomas
    Em crianças que apresentarem queixas urinárias (ardor miccional), infecção urinária de repetição ou quadro infeccioso de causa ignorada.
  3. Diagnóstico
    Através da uretrocistografia miccional (é um raio X no qual injetamos contraste na bexiga através de uma sonda uretral demonstrando a presença do refluxo).
  4. Classificação
    É classificado em graus de acordo com a sua intensidade:5. Tratamento

5.1. Clínico:
Utilizado nos casos de menor gravidade (graus I a III):
Baseia-se na administração de antibióticos para a erradicação da infecção e posterior manutenção com doses subclínicas da medicação, administrado por períodos prolongados, anos (com rigoroso seguimento ambulatorial).

5.2. Cirúrgico:
I) Endoscópico : Realizado por via transuretral (sem incisões da pele).
Através de injeção subureteral de substâncias que moldam a entrada do ureter na bexiga e impedem o refluxo de urina. As substâncias atualmente utilizadas são: o Teflon e o Macroplastic. Proporcionam bons resultados curando aproximadamente 85 a 95% dos casos.
II) Convencional : É a cirurgia de reimplante ureteral (plástica que reconstitui a junção do ureter com a bexiga). Realiza-se incisão da pele na região abdominal inferior semelhante à incisão de uma cesariana e confecciona-se um túnel antirefluxo atraves da parede muscular da bexiga. Proporcionam bons resultados em até 98% dos casos, sendo superior no momento ao método endoscópico.

Conseqüências de não se tratar?
• Déficit do desenvolvimento da criança (devido a infecções).
• Destruição dos rins com futura necessidade de se recorrer a hemodiálise e/ou transplante renal.

Distopias Testiculares

São anomalias congênitas em que o testículo não desce para sua localização pós-natal habitual, o escroto, ou se encontra fora do seu trajeto habitual.

  1. Tipos
    • Testículo Retrátil: quando o testículo permanece fora do escroto, mas pode descer até ele espontaneamente ou com manobras durante o exame físico. Geralmente até a puberdade tendem a se acomodar no interior do escroto sem necessitar de tratamento.
    • Criptorquidia: testículos fora da bolsa, mas posicionados ao longo do trajeto habitual de sua descida.
    • Ectopia Testicular: quando o testículo é palpável fora do trajeto normal de sua descida (ex. na coxa ou no períneo).
  2. Incidência
    • Recém-nascidos a termo 3,4%
    • Recém-nascidos prematuros: Testículo Ectópico – 30,3%
    • Crianças com 1 ano – 0,8%
    • Adultos – 0,8%
  3. Diagnóstico
    • Exame físico *
    • Ultra-som *
    • Tomografia
    • Laparoscopia (é o método de escolha mais eficaz quer para o diagnóstico como para o tratamento).
    * Na maioria das vezes suficientes
  4. Tratamento
    Entre 12 e 18 meses de vida já começam a existir danos ao testículo que estiver fora do escroto. Portanto, a partir desta idade está indicado tratamento.

Formas de tratamento:
• Clínico – Hormonal: Injeções ou hormônios de spray intra- nasais (GnRH e HCG).
• Cirúrgico – Convencional: Incisão inguinal e colocação do testículo no seu lugar habitual (escroto).
Laparoscópico: é o método mais moderno no qual nos utilizamos de pinças e ópticas locadas através de mínimas incisões na pele. Pode ser utilizado para o diagnóstico do testículo intra-abdominal e tratá-lo.

Caso não seja tratado:
O não tratamento pode levar a maior incidência de tumores testiculares malignos, infertilidade e efeitos psicológicos negativos.